top
logo

Menu witryny


Na skróty...

  • Oficjalny serwis miasta Iławy
  • Powiatowy Urząd Pracy w Iławie
  • BIP - Urząd Miasta Iława
  • Sejm RP
  • Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej
  • Zakład Ubezpieczeń Społecznych
  • Forum Pomocy Społecznej
  • Portal Opieki Długoterminowej
  • Porady dla seniorów
  • Strona dla osób niepełnosprawnych
  • Problemy wykluczenia społecznego
  • Portal Polityki Społecznej
  • Przydatne informacje nt. Karty Dużej Rodziny

Logowanie ...



»» Na ratunek ««

Rzecznik
przemoc

Rozp. MPS w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne Drukuj
Ostatnio aktualizowano: czwartek, 28 stycznia 2010 12:33

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ1)

z dnia 2 czerwca 2005 r.

w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne

(Dz. U. z dnia 15 czerwca 2005 r.)

Na podstawie art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz. 2255, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

  1)  sposób i tryb postępowania w sprawach o przyznanie świadczeń rodzinnych;

  2)  sposób i tryb postępowania w sprawach wstrzymywania lub zawieszenia wypłaty tych świadczeń;

  3)  sposób ustalania dochodu uprawniającego do świadczeń rodzinnych;

  4)  wzory:

a)  wniosków o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych,

b)  zaświadczenia urzędu skarbowego o dochodzie osób podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych,

c)  oświadczeń o dochodach rodziny, w tym oświadczeń osób rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne,

d)  innych oświadczeń i dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych,

e)  (uchylona),

f)  wywiadu, o którym mowa w art. 23 ust. 4a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej "ustawą".

§ 2. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego, zwanego dalej "wnioskiem o zasiłek rodzinny", którego wzór określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

2. Do wniosku o zasiłek rodzinny należy dołączyć:

  1)  uwierzytelnioną kopię dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby ubiegającej się o zasiłek rodzinny;

  2)  skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub inny dokument urzędowy potwierdzający wiek dziecka;

  3)  orzeczenie o niepełnosprawności albo o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności, w przypadku gdy w rodzinie wychowuje się dziecko niepełnosprawne;

  4)  zaświadczenie szkoły, w przypadku gdy dziecko ukończyło 18 rok życia;

  5)  zaświadczenie szkoły wyższej, w przypadku osoby uczącej się lub osoby legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli uczy się w szkole wyższej;

  6)  zaświadczenia lub oświadczenia stwierdzające wysokość dochodu rodziny, w tym odpowiednio:

a)  zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości dochodów uzyskanych przez członków rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, jeżeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych; wzór zaświadczenia określa załącznik nr 2 do rozporządzenia,

b)  (uchylona),

c)  oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, jeżeli członkowie rodziny rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne; wzór oświadczenia określa załącznik nr 3 do rozporządzenia,

d)  oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy innego dochodu niepodlegającego opodatkowaniu; wzór oświadczenia określa załącznik nr 4 do rozporządzenia,

e)  (uchylona),

f)  zaświadczenie właściwego organu gminy lub nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy,

g)  umowę dzierżawy, w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej,

h)  umowę zawartą w formie aktu notarialnego, w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną,

i)   przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny,

j)   kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej lub kopię odpisu zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem, a także:

  przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niższych niż zasądzone w wyroku, ugodzie sądowej lub ugodzie przed mediatorem,

  oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów oraz zaświadczenie komornika o wysokości wyegzekwowanych alimentów, gdy jest prowadzona egzekucja komornicza, w przypadku uzyskania alimentów wyższych niż zasądzone w wyroku, ugodzie sądowej lub ugodzie przed mediatorem,

k)  zaświadczenie o wysokości ponoszonej opłaty za pobyt członka rodziny, przebywającego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie,

l)   dokument określający datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu,

m) dokument lub oświadczenie określające wysokość uzyskanego dochodu z pierwszego pełnego miesiąca przez członka rodziny;

  7)  informację sądu o toczącym się postępowaniu w sprawie o przysposobienie dziecka, w przypadku osoby faktycznie opiekującej się dzieckiem, która wystąpiła o przysposobienie tego dziecka;

  8)  kopię aktów zgonu rodziców lub kopię odpisów wyroków zasądzających alimenty, w przypadku osoby uczącej się;

  9)  kopię karty pobytu, w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z późn. zm.3)), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy;

10)  kopię odpisu prawomocnego wyroku sądu orzekającego rozwód lub separację albo kopię aktu zgonu małżonka lub rodzica dziecka, w przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko;

11)  odpis zupełny aktu urodzenia dziecka, w przypadku gdy ojciec jest nieznany;

12)  odpis wyroku oddalającego powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego;

13)  orzeczenie sądu zobowiązujące jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka.

3. W przypadku gdy okoliczności sprawy mające wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych wymagają potwierdzenia innym dokumentem niż wymienione w ust. 2, podmiot realizujący świadczenie może domagać się takiego dokumentu.

§ 3. Osoba ubiegająca się o przyznanie prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego składa wniosek o zasiłek rodzinny, do którego dołącza:

  1)  zaświadczenie pracodawcy o udzieleniu urlopu wychowawczego oraz o okresie, na jaki urlop wychowawczy został udzielony;

  2)  zaświadczenie o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego;

  3)  zaświadczenie organu emerytalno-rentowego stwierdzające, że osoba ubiegająca się była zgłoszona do ubezpieczeń społecznych;

  4)  zaświadczenie lekarza zalecające przebywanie dziecka legitymującego się orzeczeniem o niepełnosprawności z powodów terapeutycznych w żłobku albo w przedszkolu;

  5)  zaświadczenie specjalnego ośrodka szkolno-wychowawczego, w przypadku umieszczenia w nim dziecka, o niekorzystaniu w nim z całodobowej opieki.

§ 4.  Osoba ubiegająca się o przyznanie prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka do wniosku o zasiłek rodzinny dołącza:

  1)  kopię skróconego aktu zgonu drugiego z rodziców dziecka lub

  2)  odpis zupełny aktu urodzenia dziecka, w przypadku gdy ojciec dziecka jest nieznany lub

  3)  odpis wyroku oddalającego powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców.

§ 5. Osoba ubiegająca się o przyznanie prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania do wniosku o zasiłek rodzinny dołącza:

  1)  dokument potwierdzający tymczasowe zameldowanie ucznia w bursie, internacie lub w innym miejscu zapewniającym zamieszkanie, prowadzonych przez podmiot publiczny;

  2)  zaświadczenie szkoły;

  3)  oświadczenie osoby fizycznej o wynajmie lokalu uczniowi oraz dokument potwierdzający tymczasowe zameldowanie.

§ 6. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego, którego wzór określa załącznik nr 6 do rozporządzenia.

2. Do wniosku należy dołączyć:

  1)  orzeczenie o niepełnosprawności albo

  2)  orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności ze wskazaniem daty powstania niepełnosprawności, albo

  3)  orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności;

  4)  uwierzytelnioną kopię dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby ubiegającej się o zasiłek pielęgnacyjny.

§ 7. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, którego wzór określa załącznik nr 7 do rozporządzenia.

2. Do wniosku należy dołączyć:

  1)  orzeczenie o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności dziecka;

  2)  zaświadczenia lub oświadczenia o wysokości dochodów, o których mowa w § 2 ust. 2 pkt 6;

  3)  uwierzytelnioną kopię dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby ubiegającej się o świadczenie pielęgnacyjne;

  4)  zaświadczenie specjalnego ośrodka szkolno-wychowawczego, w przypadku umieszczenia w nim dziecka, o niekorzystaniu w nim z całodobowej opieki.

§ 8. 1. Postępowanie w sprawie przyznania prawa do dodatku w przypadku osoby w wieku powyżej 50 lat, otrzymującej do dnia 1 maja 2004 r. świadczenie z funduszu alimentacyjnego, wszczyna się na podstawie wniosku, którego wzór określa załącznik nr 8 do rozporządzenia.

2. Do wniosku należy dołączyć:

  1)  zaświadczenie terenowej jednostki Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wypłacie świadczenia z funduszu alimentacyjnego;

  2)  zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów zasądzonych wyrokiem sądu;

  3)  zaświadczenia lub oświadczenia o wysokości dochodów.

§ 9.  (uchylony).

§ 10. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie prawa do świadczeń rodzinnych na wniosek osoby, która nie ma miejsca zamieszkania, wszczyna właściwy organ gminy lub miasta właściwy ze względu na miejsce jej czasowego pobytu. Do wniosku dołącza się dokument potwierdzający tymczasowe zameldowanie lub potwierdzenie zamieszkania w miejscu pobytu.

2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, organ gminy właściwy ze względu na miejsce czasowego pobytu osoby niemającej miejsca zamieszkania występuje do organu właściwego gminy lub miasta właściwego ze względu na ostatnie miejsce stałego zamieszkania tej osoby o potwierdzenie, że na wskazane we wniosku dziecko nie wypłaca się świadczeń rodzinnych.

§ 11. Formularze wniosków oraz innych dokumentów niezbędnych do przyznania prawa do świadczeń rodzinnych udostępnia podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

§ 12. 1. Kopię dokumentów niezbędnych do przyznania prawa do świadczeń rodzinnych może uwierzytelnić podmiot realizujący świadczenia rodzinne, notariusz lub instytucja, która dokument wydała.

2. W przypadku złożenia wadliwie wypełnionego wniosku podmiot realizujący wzywa pisemnie osobę ubiegającą się o świadczenia rodzinne do poprawienia lub uzupełnienia wniosku w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania. Niezastosowanie się do wezwania skutkuje pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia.

3. W przypadku gdy osoba złoży wniosek bez wymaganych dokumentów, podmiot realizujący świadczenia rodzinne przyjmuje wniosek i wyznacza termin nie krótszy niż 14 dni i nie dłuższy niż 30 dni na uzupełnienie brakujących dokumentów.

4. W przypadku gdy przyczyną niedostarczenia wymaganego dokumentu przez osobę składającą wniosek jest niewydanie dokumentu przez właściwą instytucję w ustawowo określonym terminie oraz osoba może to udokumentować, świadczenia rodzinne przysługują począwszy od miesiąca, w którym wniosek został złożony.

§ 13. Świadczenia rodzinne, do których zostało ustalone prawo, wypłaca się łącznie, w tym samym terminie.

§ 14. 1. W przypadku gdy podmiot realizujący świadczenia rodzinne poweźmie wątpliwość w sprawie dotyczącej przyznanego świadczenia rodzinnego co do występujących w sprawie okoliczności mających wpływ na prawo do tego świadczenia, powiadamia niezwłocznie osobę pobierającą świadczenia rodzinne o konieczności złożenia w wyznaczonym terminie, nie dłuższym niż 14 dni licząc od dnia otrzymania wezwania, wyjaśnień w sprawie lub dostarczenia niezbędnych dokumentów.

2. W przypadku gdy w stosunku do osoby deklarującej samotne wychowywanie dziecka, otrzymującej lub ubiegającej się o świadczenie rodzinne, wystąpią wątpliwości dotyczące samotnego wychowywania dziecka, organ właściwy może wystąpić do kierownika ośrodka pomocy społecznej o udzielenie informacji uzyskanych w wyniku przeprowadzonego rodzinnego wywiadu środowiskowego albo może przeprowadzić wywiad, którego celem jest wyjaśnienie sytuacji rodziny. Wzór wywiadu określa załącznik nr 9 do rozporządzenia.

§ 15. 1. W przypadku gdy członek rodziny osiąga dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych, dochód członka rodziny pomniejsza się: o podatek należny, składki na ubezpieczenia społeczne oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.

2. Wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne, o której mowa w ust. 1, oblicza się według wzoru:

S = (Sp x P)/Pp

gdzie znaczenie poszczególnych symboli jest następujące:

S -        składka na ubezpieczenie zdrowotne wyrażona w złotych,

Sp -      składka na ubezpieczenie zdrowotne odliczona od podatku wyrażona w złotych (wykazana w zaświadczeniu z urzędu skarbowego),

P -        składka na ubezpieczenie zdrowotne wyrażona w procentach obowiązująca w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy,

Pp -      składka na ubezpieczenie zdrowotne wyrażona w procentach odliczona od podatku.

3. W przypadku gdy członek rodziny osiąga dochody z pozarolniczej działalności opodatkowanej zryczałtowanym podatkiem dochodowym od przychodów ewidencjonowanych lub kartą podatkową, dochód członka rodziny pomniejsza się o należne: składki na ubezpieczenia społeczne, składki na ubezpieczenie zdrowotne i zryczałtowany podatek dochodowy.

4. W przypadku gdy członek rodziny ma zobowiązania alimentacyjne na rzecz osoby spoza rodziny, od dochodu uzyskanego przez członków rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy odejmuje się kwotę alimentów zapłaconych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.

5. W przypadku gdy rodzina ponosi opłatę za pobyt członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, od dochodu rodziny uzyskanego przez członków rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy odejmuje się kwotę ponoszonej opłaty za pobyt w tej instytucji w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.

6. W przypadku gdy rodzina utrzymuje się z gospodarstwa rolnego, dochód rodziny ustala się na podstawie przeciętnej liczby hektarów przeliczeniowych znajdujących się w posiadaniu rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.

7. W przypadku gdy członek rodziny osiąga dochody poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, dokonuje się ich przeliczenia na podstawie średniego kursu walut ogłaszanego przez Prezesa Narodowego Banku Polskiego z ostatniego dnia roboczego roku kalendarzowego, z którego dochód członków rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych.

8. W przypadku gdy członek rodziny uzyska poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej dochód, którego nie osiągał w roku kalendarzowym stanowiącym podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych, przeliczenia dokonuje się na podstawie średniego kursu walut z ostatniego dnia roboczego pełnego miesiąca, w którym uzyskał dochód.

§ 16. 1.  W przypadku gdy małżonek osoby otrzymującej lub ubiegającej się o świadczenia rodzinne zaginął, osoba składająca wniosek o świadczenia rodzinne do wniosku dołącza zaświadczenie właściwej w sprawie jednostki Policji o przyjęciu zgłoszenia zaginięcia małżonka, a w przypadku cudzoziemców, właściwej instytucji.

2. Ustalając dochód rodziny nie uwzględnia się dochodu uzyskiwanego przez zaginionego małżonka, a ustalając dochód w przeliczeniu na osobę w rodzinie nie uwzględnia się tego małżonka.

3. Podmiot realizujący świadczenia rodzinne występuje raz na kwartał do właściwej jednostki Policji albo właściwej instytucji w celu uzyskania informacji o zaginionym małżonku.

§ 17.  1. W przypadku utraty przez członka rodziny dochodu, od dochodu rodziny odejmuje się przeciętną miesięczną kwotę utraconego dochodu.

2. Nie pomniejsza się dochodu rodziny o dochód utracony, jeżeli w tym samym roku kalendarzowym osoba uzyskała inny dochód i nie utraciła go przed zgłoszeniem wniosku o zasiłek, bez względu na przerwę w uzyskiwaniu dochodów w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.

3. Prawo do świadczeń rodzinnych ustala się od pierwszego pełnego miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła utrata dochodu, nie wcześniej jednak niż od miesiąca złożenia wniosku.

4. Do wniosku należy dołączyć dokument potwierdzający utratę przez członka rodziny dochodu oraz wysokość utraconego dochodu.

§ 18.  1.  W przypadku uzyskania przez członka rodziny dochodu po roku, z którego dochody stanowią podstawę do ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych, do dochodu rodziny dodaje się miesięczną kwotę dochodu uzyskanego przez członka rodziny, o ile dochód ten osoba otrzymuje w dniu ustalania prawa do świadczeń rodzinnych.

2. Do wniosku należy dołączyć dokument potwierdzający uzyskanie przez członka rodziny dochodu oraz wysokość uzyskanego dochodu.

3. W przypadku gdy dochód rodziny powiększony o uzyskany dochód powoduje utratę prawa do świadczeń rodzinnych, świadczenia nie przysługują od miesiąca następującego po pierwszym pełnym miesiącu od uzyskania dochodu.

§ 19.  W przypadku gdy członek rodziny ma ustalone prawo do alimentów, ale ich nie otrzymuje lub otrzymuje w wysokości niższej lub wyższej od ustalonej wyrokiem, ugodą sądową lub ugodą przed mediatorem, do dochodu rodziny stanowiącego podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych wlicza się alimenty w otrzymywanej wysokości.

§ 20.  (uchylony).

§ 21. Osoba otrzymująca przed dniem 1 maja 2004 r. zasiłek wychowawczy, w przypadku ubiegania się o dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, do wniosku o zasiłek rodzinny dołącza zaświadczenie pracodawcy lub terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o okresie, za jaki wypłacono zasiłek wychowawczy, oraz o jego wysokości.

§ 22.  (uchylony).

§ 23. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.4)

_________

1)     Minister Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Wiceprezesa Rady Ministrów, Ministra Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 265, poz. 2643).

2)     Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 35, poz. 305, Nr 64, poz. 593, Nr 99, poz. 1001 i Nr 192, poz. 1963 oraz z 2005 r. Nr 64, poz. 565, Nr 86, poz. 732, Nr 94, poz. 788 i Nr 95, poz. 806.

3)     Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 96, poz. 959 i Nr 179, poz. 1842 oraz z 2005 r. Nr 90, poz. 757 i Nr 94, poz. 788.

4)     Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej z dnia 27 września 2004 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. Nr 213, poz. 2162).


ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

 

 

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

 

Adres:

 

 

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

Część I.

1.    Dane osoby ubiegającej się

 

Imię i nazwisko

 

PESEL*)

 

 NIP*)

 

Stan cywilny

 

 Obywatelstwo

 

Miejsce zamieszkania

 

 Telefon

 




 

2.    Wnoszę o przyznanie zasiłku rodzinnego na następujące dzieci:

 

Lp.

 

 Imię i nazwisko

 

 PESEL*)

 

 Rodzaj szkoły, do której dziecko uczęszcza

 

 Siedziba szkoły

 

1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*)      W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu:

(zakreślić odpowiedni kwadrat i wpisać dane dzieci)

       urodzenia dziecka

..............................,   ............................

   (imię i nazwisko dziecka)       (imię i nazwisko dziecka)

       opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego

(należy wypełnić część II)

..............................,   ............................

   (imię i nazwisko dziecka)       (imię i nazwisko dziecka)

       samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysługuje na dwoje dzieci);

(należy wypełnić część III)

na:

..............................,   ............................

   (imię i nazwisko dziecka)       (imię i nazwisko dziecka)

       wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej

(dodatek przysługuje na trzecie i każde kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego)

na:

..............................,   ............................

   (imię i nazwisko dziecka)       (imię i nazwisko dziecka)

..............................,   ............................

   (imię i nazwisko dziecka)       (imię i nazwisko dziecka)

       kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego

..............................,   ............................

   (imię i nazwisko dziecka)       (imię i nazwisko dziecka)

       rozpoczęcia roku szkolnego

przez:

..............................,   ............................

   (imię i nazwisko dziecka)       (imię i nazwisko dziecka)

..............................,   ............................

   (imię i nazwisko dziecka)       (imię i nazwisko dziecka)

       podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na częściowe pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły)

..............................,   ............................

   (imię i nazwisko dziecka)       (imię i nazwisko dziecka)

       podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły)

..............................,   ............................

   (imię i nazwisko dziecka)       (imię i nazwisko dziecka)

       samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania

(należy wypełnić część IV)

na:

..............................,   ............................

   (imię i nazwisko dziecka)       (imię i nazwisko dziecka)

3.    Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.

W skład rodziny wchodzą:

   1 .........................................................

         (imię i nazwisko       PESEL*)   urząd skarbowy)

      stopień pokrewieństwa

   2 .........................................................

         (imię i nazwisko       PESEL*)   urząd skarbowy)

      stopień pokrewieństwa

   3 .........................................................

         (imię i nazwisko       PESEL*)   urząd skarbowy)

      stopień pokrewieństwa

   4 .........................................................

         (imię i nazwisko       PESEL*)   urząd skarbowy)

      stopień pokrewieństwa

   5 .........................................................

         (imię i nazwisko       PESEL*)   urząd skarbowy)

      stopień pokrewieństwa

*)           W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

4.    Inne dane

4.1 Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób

    wyniosła w roku ...........*) ............ zł ........ gr.

4.2 Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania

    członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe

    utrzymanie w roku .......*) wyniosła ........ zł ..... gr.

4.3 Dochód utracony z roku .......*) wyniósł ..... zł ..... gr

    miesięcznie.

4.4 Dochód uzyskany w roku .....**) wyniósł ...... zł ..... gr

    miesięcznie.

*)           Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

**)          Wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód, po roku stanowiącym podstawę ustalenia dochodu rodziny.

Część II.

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego

Oświadczam, że:

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do

  zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie

  korzystania z urlopu wychowawczego,

- na ..................................... dodatek do zasiłku

           (imię i nazwisko dziecka)

  rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie

  korzystania z urlopu wychowawczego (lub zasiłek wychowawczy)

  nie był pobierany / był pobierany*) w okresie od ...........

  do ...................,

- z dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad

  dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to

  samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun

  prawny,

- nie otrzymuję zasiłku macierzyńskiego,

- nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuję innej pracy

  zarobkowej w okresie urlopu wychowawczego,

- opiekę nad dzieckiem sprawuję osobiście, dziecko nie zostało

  umieszczone w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez

  co najmniej 5 dni w tygodniu, w specjalnym ośrodku szkolno-

  wychowawczym albo zostało w nim umieszczone i nie korzysta w

  nim z całodobowej opieki, w żłobku albo w przedszkolu, z

  wyjątkiem:

  a) dziecka legitymującego się orzeczeniem o

     niepełnosprawności przebywającego w żłobku albo w

     przedszkolu z powodów terapeutycznych,

  b) dziecka przebywającego w zakładzie opieki zdrowotnej, z

     wyjątkiem zakładów, o których mowa w art. 3 pkt 7 ustawy

     z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.

                        ......................................

                        (data    podpis osoby ubiegającej się)

*)      Niepotrzebne skreślić.

Część III.

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka

Oświadczam, że:

-    zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka,

-    jestem panną/kawalerem/osobą pozostającą w separacji/osobą rozwiedzioną/wdową/wdowcem*),**),

-    nie wychowuję wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka*),**),

-    powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone*),**).

                        ......................................

                        (data    podpis osoby ubiegającej się)

*)           Niepotrzebne skreślić.

**)          Dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko.

Część IV.

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania

Oświadczam, że:

-    jestem panną/kawalerem/osobą pozostającą w separacji/osobą rozwiedzioną/wdową/wdowcem*),**),

-    nie wychowuję wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka*),**),

-    zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania,

-    dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania lub gwarantowany zasiłek okresowy nie był pobierany/był pobierany*) w okresie od ..... do ....,

-    nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej,

-    nie mam ustalonego prawa do renty socjalnej, emerytury lub renty ani świadczenia pielęgnacyjnego.

                        ......................................

                        (data    podpis osoby ubiegającej się)

*)           Niepotrzebne skreślić.

**)    Dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko.

Część V.

1)    Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego na dziecko

Oświadczam, że:

-    powyższe dane są prawdziwe,

-    zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego,

-    na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasiłek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny,

-    dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest uprawnione do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaje/ją w związku małżeńskim ani nie zostało umieszczone w rodzinie zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatne pełne utrzymanie.

W przypadku zmiany liczby członków rodziny, wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub innych zmian mających wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25. roku życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

                        ......................................

                        (data    podpis osoby ubiegającej się)

2)    Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego dla osoby uczącej się

Oświadczam, że:

-    powyższe dane są prawdziwe,

-    zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego,

-    nie pobieram zasiłku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego,

-    nie jestem uprawniona do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaje w związku małżeńskim ani nie zostałem umieszczony w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie.

W przypadku wystąpienia w rodzinie otrzymującej świadczenia rodzinne zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Dotyczy to zwłaszcza informacji o uzyskaniu dochodu przez członka rodziny oraz wyjeździe członka rodziny poza granice Rzeczypospolitej Polskiej, a w przypadku osób, na które zasiłek rodzinny był wypłacany, informacji o zawarciu związku małżeńskiego lub wystąpieniu uprawnienia do zasiłku rodzinnego na własne dziecko albo o umieszczeniu tej osoby w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie.

                        ......................................

                        (data    podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ............................

2) ............................

3) ............................

4) ............................

Pouczenie

Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej "ustawą", zasiłek rodzinny przysługuje:

  1)  rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka;

  2)  opiekunowi faktycznemu dziecka;

  3)  osobie uczącej się, tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony.

Zasiłek rodzinny przysługuje:

  1)  obywatelom polskim;

  2)  cudzoziemcom:

a)  do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b)  jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,

c)  przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).

Zasiłek rodzinny przysługuje do ukończenia przez dziecko:

  1)  18. roku życia lub

  2)  nauki w szkole, jednak nie dłużej niż do ukończenia 21. roku życia, albo

  3)  24. roku życia, jeżeli kontynuuje naukę w szkole lub szkole wyższej i legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 6 ust. 1 ustawy).

Zasiłek rodzinny przysługuje osobie uczącej się, tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony - jeżeli uczy się w szkole lub w szkole wyższej, jednak nie dłużej niż do ukończenia 24. roku życia (art. 6 ust. 1a ustawy).

Przez szkołę należy rozumieć szkołę podstawową, gimnazjum, szkołę ponadpodstawową i ponadgimnazjalną oraz szkołę artystyczną, w której realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek nauki, a także specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy dla dzieci i młodzieży wymagających stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz ośrodek umożliwiający dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo w stopniu głębokim realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa ośrodka, w którym dzieci realizują obowiązek szkolny i obowiązek nauki).

Przez szkołę wyższą należy rozumieć uczelnię, w rozumieniu ustawy - Prawo o szkolnictwie wyższym, a także kolegium nauczycielskie, nauczycielskie kolegium języków obcych oraz kolegium pracowników służb społecznych.

Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli:

  1)  dziecko lub osoba ucząca się pozostają w związku małżeńskim (art. 7 pkt 1 ustawy);

  2)  dziecko zostało umieszczone w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, lub w rodzinie zastępczej (art. 7 pkt 2 ustawy);

  3)  osoba ucząca się została umieszczona w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie (art. 7 pkt 3 ustawy);

  4)  pełnoletnie dziecko lub osoba ucząca się są uprawnione do zasiłku rodzinnego na własne dziecko (art. 7 pkt 4 ustawy).

Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli na dziecko pobierany jest walutowy dodatek rodzinny przysługujący pracownikom polskich placówek dyplomatycznych i urzędów konsularnych (art. 27 ust. 3 ustawy).

Zasiłek rodzinny nie przysługuje osobie samotnie wychowującej dziecko, jeżeli nie zostało zasądzone świadczenie alimentacyjne na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, chyba że:

  1)  rodzice lub jedno z rodziców dziecka nie żyje;

  2)  ojciec dziecka jest nieznany;

  3)  powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone;

  4)  sąd zobowiązał jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka i nie zobowiązał drugiego z rodziców do świadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka (art. 7 pkt 5 ustawy).

Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeżeli dziecko pozostaje pod jego faktyczną opieką, uprawnionemu do urlopu wychowawczego, nie dłużej jednak niż przez okres:

  1)  24 miesięcy kalendarzowych;

  2)  36 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad więcej niż jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu;

  3)  72 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 10 ust. 1 ustawy).

Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przysługuje, jeżeli:

  1)  osoba ubiegająca się bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawała w stosunku pracy przez okres krótszy niż 6 miesięcy;

  2)  osoba ubiegająca się podjęła lub kontynuuje zatrudnienie lub inną pracę zarobkową w okresie korzystania z urlopu wychowawczego;

  3)  dziecko zostało umieszczone w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez co najmniej 5 dni w tygodniu, w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym i korzysta w nim z całodobowej opieki, w żłobku albo w przedszkolu, z wyjątkiem:

a)  dziecka legitymującego się orzeczeniem o niepełnosprawności przebywającego w żłobku albo w przedszkolu z powodów terapeutycznych,

b)  dziecka przebywającego w zakładzie opieki zdrowotnej, z wyjątkiem zakładów, o których mowa w art. 3 pkt 7 ustawy,

oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem;

  4)  osoba ubiegająca się w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasiłku macierzyńskiego (art. 10 ust. 5 ustawy).

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje samotnie wychowującym dziecko matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, jeżeli nie zostało zasądzone świadczenie alimentacyjne na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, ponieważ:

  1)  drugi z rodziców dziecka nie żyje;

  2)  ojciec dziecka jest nieznany;

  3)  powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone (art. 11a ust. 1 ustawy).

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje również osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców, w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony (art. 11a ust. 2 ustawy).

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka nie przysługuje, jeżeli pobierany jest dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania (art. 11a ust. 6 ustawy).

Dodatek z tytułu wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka.

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania nie przysługuje osobie, jeżeli:

  1)  wniosek o przyznanie dodatku złożyła po upływie 30 dni od dnia ustania prawa do zasiłku dla bezrobotnych;

  2)  ma ustalone prawo do renty socjalnej, emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) albo świadczenia pielęgnacyjnego.

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania przysługuje przez okres trzech lat, nie dłużej jednak niż do ukończenia przez dziecko 7. roku życia, matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeżeli dziecko pozostaje pod jego faktyczną opieką.

Osoba otrzymująca dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania do dnia 31 sierpnia 2005 r. zachowuje do niego prawo, do zakończenia 3-letniego okresu jego pobierania, jeżeli spełnia dotychczasowe warunki (art. 59b ustawy).

                        ......................................

                        (data    podpis osoby ubiegającej się)

Część VI.

Wypełnia podmiot realizujący świadczenia.

1.    Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym .........

 

Lp.

 

 Członkowie rodziny (imię i nazwisko)

 

 Dochody (w zł)

 

 Ogółem

 

 

 

 dochód opodatkowany podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych*)

 

 zadeklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne

 

 inny dochód, niepodlegający opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych

 

 

1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Razem

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Ogółem w ..... r. rodzina uzyskała dochód ...... zł ... gr.

3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których

   mowa w części I pkt 4.1 i 4.2 wniosku wyniósł .............

   zł ........ gr.

4. Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy

   podzielić przez liczbę 12) wyniósł ............. zł ... gr.

5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego

   dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu**), o których mowa w

   części I pkt 4.3 i 4.4 wniosku, wyniósł ........ zł ... gr.

6. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł

   ................ zł .... gr.

......................                   .....................

  (miejscowość data)                      (podpis pracownika)

*)      Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.

**)                   Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr 2

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE URZĘDU SKARBOWEGO O WYSOKOŚCI DOCHODÓW UZYSKANYCH PRZEZ CZŁONKÓW RODZINY W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OGÓLNYCH

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr 3

WZÓR

OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr 4

WZÓR

.......................

  (imię i nazwisko)

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU, KTÓRY ZOSTAŁ UZYSKANY W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Oświadczam, że w roku kalendarzowym ............. uzyskałam/em

dochód w wysokości ..................... zł ..... gr

z tytułu:

1. utrzymywania się z gospodarstwa rolnego*) .............. zł

   (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych .........)

2. ............................

3. ............................

4. ............................

......................               .........................

  (miejscowość, data)                 (podpis osoby składającej

                                         oświadczenie)

*)           12 x przeciętna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy x kwota miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłaszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego.

Pouczenie

Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych):

-    renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

-    renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

-    świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,

-    dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,

-    świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,

-    emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,

-    renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy,

-    zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,

-    środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,

-    należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.),

-    należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,

-    należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,

-    dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne,

-    alimenty na rzecz dzieci,

-    stypendia określone w przepisach o systemie oświaty, ustawie - Prawo o szkolnictwie wyższym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a także inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom,

-    kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,

-    należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,

-    dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674, z późn. zm.),

-    dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,

-    ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe",

-    ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003-2006,

-    świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,

-    dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,

-    dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,

-    renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,

-    zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej.

ZAŁĄCZNIK Nr 5 (uchylony).

ZAŁĄCZNIK Nr 6

WZÓR

 

 

 

 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

 

 

 

 Adres:

 

 

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO

Część I.

Imię i nazwisko osoby ubiegającej się:............... PESEL*):

Obywatelstwo: ................................................

Miejsce zamieszkania: ........................................

Telefon: .....................................................

*)           W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Wnoszę o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego dla*):

................................

         (imię i nazwisko)

*)           Jeżeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej, musi przedstawić upoważnienie tej osoby do złożenia wniosku w jej imieniu, chyba że jest opiekunem prawnym.

z tytułu:

(zakreślić odpowiedni kwadrat)

 niepełnosprawności

 ukończenia 75. roku życia

Dane osoby, której wniosek dotyczy*):

Data urodzenia: .......................... PESEL**): .........

Obywatelstwo: ................................................

Miejsce zamieszkania: ........................................

Telefon: .....................................................

*)           Jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się.

**)    W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Część II.

Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego

Oświadczam, że:

-    powyższe dane są prawdziwe,

-    zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego,

-    osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, jeżeli pobyt osoby i udzielane przez tę instytucję świadczenia częściowo lub w całości finansowane są z budżetu państwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia,

-    osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji,

-    osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego.

Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek pielęgnacyjny o każdej zmianie, mającej wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w tym również o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej.

                        ......................................

                        (data    podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ...........................................................

2) ...........................................................

3) ...........................................................

4) ...........................................................

Pouczenie

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

  1)  niepełnosprawnemu dziecku;

  2)  osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16. roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;

  3)  osobie, która ukończyła 75. rok życia (art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej "ustawą").

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje także osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16. roku życia, legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, jeżeli niepełnosprawność powstała w wieku do ukończenia 21. roku życia.

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

  1)  obywatelom polskim;

  2)  cudzoziemcom:

a)  do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b)  jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,

c)  przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują zasiłek pielęgnacyjny, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).

Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje:

-    osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, jeżeli pobyt osoby i udzielane przez tę instytucję świadczenia częściowo lub w całości finansowane są z budżetu państwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia,

-    osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z późn. zm.) oraz na podstawie innych ustaw.

                        ......................................

                        (data    podpis osoby ubiegającej się)

ZAŁĄCZNIK Nr 7

WZÓR

 

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

 

Adres:

 

 

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

Część I.

Dane osoby ubiegającej się

 

Imię i nazwisko

 

PESEL*)

 

 NIP**)

 

Obywatelstwo

 

 Telefon

 

Miejsce zamieszkania

 

 

*)      W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

**)          W przypadku braku wpisać serię i numer dowodu osobistego.

Wnoszę o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:

.....................

  (imię i nazwisko)

Data urodzenia ........................ PESEL*) ..............

Obywatelstwo ........................... NIP**) ..............

Miejsce zamieszkania .........................................

Telefon ......................................................

*)           W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

**)    W przypadku braku wpisać serię i numer dowodu osobistego.

Część II.

Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

W skład rodziny wchodzą:

1 ............................................................

    imię i nazwisko         PESEL*)         urząd skarbowy

2 ............................................................

    imię i nazwisko         PESEL*)         urząd skarbowy

3 ............................................................

    imię i nazwisko         PESEL*)         urząd skarbowy

4 ............................................................

    imię i nazwisko         PESEL*)         urząd skarbowy

5 ............................................................

    imię i nazwisko         PESEL*)         urząd skarbowy

*)           przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Część III.

Inne dane

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób

   wyniosła w roku ...........*) ............. zł ........ gr.

2. Łączna kwota opłat ponoszonych z tytułu przebywania członka

   rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w

   roku .............*) wyniosła ............ zł ......... gr.

3. Dochód utracony z roku .......*) wyniósł ............... zł

   ...... gr miesięcznie.

4. Dochód uzyskany w roku ..........**) wyniósł ........... zł

   ............ gr miesięcznie.

*)           Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

**)          Wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód, po roku stanowiącym podstawę ustalenia dochodu rodziny.

Część IV.

Oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

Oświadczam, że:

-    powyższe dane są prawdziwe,

-    zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do świadczenia pielęgnacyjnego,

-    nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty socjalnej, zasiłku stałego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,

-    osoba wymagająca opieki:

a)  nie pozostaje w związku małżeńskim,

b)  nie została umieszczona w rodzinie zastępczej albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez co najmniej 5 dni w tygodniu, w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym albo została w nim umieszczona i nie korzysta z całodobowej opieki, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej,

-    osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury na to dziecko,

-    osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego,

-    nie jestem zatrudniona/y ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej.

W przypadku zmiany liczby członków rodziny, wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub innych zmian mających wpływ na prawo do świadczenia pielęgnacyjnego, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25. roku życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

                        ......................................

                        (data    podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ..............................

2) ..............................

3) ..............................

4) ..............................

Pouczenie

Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w związku z koniecznością opieki nad dzieckiem przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu, jeżeli nie podejmuje lub rezygnuje z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej "ustawą").

Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje:

  1)  obywatelom polskim;

  2)  cudzoziemcom:

a)  do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b)  jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,

c)  przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenie pielęgnacyjne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).

Świadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeżeli:

  1)  osoba sprawująca opiekę ma ustalone prawo do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku), renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej), renty socjalnej, zasiłku stałego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,

  2)  osoba wymagająca opieki:

a)  pozostaje w związku małżeńskim,

b)  została umieszczona w rodzinie zastępczej, w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym i korzysta z całodobowej opieki albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę co najmniej przez 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej,

  3)  osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury na to dziecko,

  4)  osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo do świadczenia pielęgnacyjnego na to lub na inne dziecko w rodzinie.

                          ....................................

                          (data, podpis osoby ubiegającej się)

Część V.

Wypełnia podmiot realizujący świadczenia.

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym

   .............

 

Lp.

 

 Członkowie rodziny (imię i nazwisko)

 

 Dochody (w zł)

 

 Ogółem

 

 

 

 dochód opodatkowany podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych*)

 

 zadeklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne

 

 inny dochód, niepodlegający opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych

 

 

1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     Razem

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Ogółem w .......... r. rodzina uzyskała dochód ............

   zł ......... gr.

3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których

   mowa w części III pkt 1 i 2 wniosku, wyniósł ......... zł

   ...... gr.

4. Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy

   podzielić przez liczbę 12) wyniósł ........... zł ..... gr.

5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego

   dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu**), o którym mowa w

   części III pkt 3 i 4 wniosku, wyniósł ......... zł .... gr.

6. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę

   wyniósł ............ zł ....... gr.

......................                  ......................

  (miejscowość data)                     (podpis pracownika)

*)      Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.

**)     Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr 8

WZÓR

 

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

 

Adres:

 

 

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTUŁU SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA DZIECKA DLA OSÓB, KTÓRE OTRZYMYWAŁY DO DNIA 1 MAJA 2004 R. USTALONE NA SIEBIE ŚWIADCZENIE NA PODSTAWIE USTAWY Z DNIA 18 LIPCA 1974 R. O FUNDUSZU ALIMENTACYJNYM (DZ. U. Z 1991 r. NR 45, POZ. 200, Z PÓŹN. ZM.)

Część I.

Dane osoby ubiegającej się

 

Imię i nazwisko

 

PESEL*)

 

 NIP*)

 

Stan cywilny

 

 Obywatelstwo

 

Miejsce zamieszkania

 

 Telefon

 




 

*)           W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Część II.

Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

W skład rodziny wchodzą:

1 ............................................................

         (imię i nazwisko       PESEL*)   urząd skarbowy)

      stopień pokrewieństwa

2 ............................................................

         (imię i nazwisko       PESEL*)   urząd skarbowy)

      stopień pokrewieństwa

3 ............................................................

         (imię i nazwisko       PESEL*)   urząd skarbowy)

      stopień pokrewieństwa

4 ............................................................

         (imię i nazwisko       PESEL*)   urząd skarbowy)

      stopień pokrewieństwa

5 ............................................................

         (imię i nazwisko       PESEL*)   urząd skarbowy)

      stopień pokrewieństwa

*)           W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Część III.

Inne dane

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób

   wyniosła w roku ...........*) ............ zł ........ gr.

2. Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania

  członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe

  utrzymanie w roku .......*) wyniosła ........ zł ..... gr.

3. Dochód utracony z roku .......*) wyniósł ..... zł ..... gr

   miesięcznie.

4. Dochód uzyskany w roku .....**) wyniósł ...... zł ..... gr

   miesięcznie.

*)           Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

**)          Wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód, po roku stanowiącym podstawę ustalenia dochodu rodziny.

Część IV.

Oświadczam, że:

-    powyższe dane są prawdziwe,

-    zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka.

W przypadku zmiany liczby członków rodziny, wyjazdu członka poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub innych zmian mających wpływ na prawo do dodatku, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25. roku życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

                        ......................................

                        (data    podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ............................

2) ............................

3) ............................

4) ............................

Pouczenie

Osoby otrzymujące świadczenia na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym (Dz. U. z 1991 r. Nr 45, poz. 200, z późn. zm.), które ukończyły 50 lat do dnia 1 maja 2004 r., tj. do dnia wejścia w życie ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej "ustawą", nabywają na swój wniosek prawo do dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka, do czasu uzyskania prawa do emerytury lub renty albo prawa do zasiłku stałego wyrównawczego określonego w przepisach o pomocy społecznej, jeżeli dochód rodziny nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy, i egzekucja ustalonych wyrokiem sądu rodzinnego alimentów jest bezskuteczna (art. 60 ust. 1 ustawy).

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje osobom, które do dnia 1 maja 2004 r. otrzymywały na siebie świadczenie na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym, uchylonej ustawą z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz. 2255), jeżeli:

  1)  egzekucja ustalonych wyrokiem sądu alimentów jest bezskuteczna;

  2)  nie mają ustalonego prawa do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) albo zasiłku stałego określonego w przepisach o pomocy społecznej.

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje:

  1)  obywatelom polskim;

  2)  cudzoziemcom:

a)  do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b)  jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,

c)  przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują dodatek, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).

                        ......................................

                        (data    podpis osoby ubiegającej się)

Część V.

Wypełnia podmiot realizujący świadczenia.

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym

   ......................

 

Lp.

 

 Członkowie rodziny (imię i nazwisko)

 

 Dochody (w zł)

 

 Ogółem

 

 

 

 dochód opodatkowany podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych*)

 

 zadeklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne

 

 inny dochód, niepodlegający opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych

 

 

1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Razem

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Ogółem w .......... r. rodzina uzyskała dochód ............

   zł ......... gr.

3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których

   mowa w części III pkt 1 i 2 wniosku, wyniósł ......... zł

   ...... gr.

4. Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy

   podzielić przez liczbę 12) wyniósł ........... zł ..... gr.

5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego

   dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu**), o którym mowa w

   części III pkt 3 i 4 wniosku, wyniósł ......... zł .... gr.

6. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę

   wyniósł ............ zł ....... gr.

......................                  ......................

  (miejscowość data)                     (podpis pracownika)

*)      Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.

**)     Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr 9

WZÓR

WYWIAD

CZĘŚĆ I

DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZANY JEST WYWIAD

1. Imię i nazwisko ............................................

2. Pesel ......................................................

3. Adres zamieszkania .........................................

4. Czy wnioskodawca ubiegał się o świadczenia z pomocy

   społecznej?

   tak         nie

5. Data ostatniego rodzinnego wywiadu środowiskowego ..........

6. Czy wnioskodawca ubiegał się o dodatek mieszkaniowy? .......

   tak         nie

INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH

 

Lp.

 

 Imię i nazwisko

 

 Data urodzenia

 

 Stan cywilny

 

 Stopień pokrewieństwa

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CZĘŚĆ II

WYWIAD Z OSOBĄ, KTÓRA UBIEGA SIĘ LUB OTRZYMUJE ŚWIADCZENIA RODZINNE

1. Czy z Panią/Panem i z dziećmi w jednym mieszkaniu

   zamieszkuje ojciec/matka dzieci (powody wspólnego

   zamieszkiwania)?

2. Czy Pani/Pan prowadzi wspólne gospodarstwo domowe

   z matką/ojcem dziecka?

3. Czy drugi z rodziców łoży na utrzymanie dzieci? (zakres)

4. Czy Pani/Pan wystąpiła o zasądzenie alimentów (czy są

   płacone, jeżeli nie, czy wystąpiła Pani/Pan z wnioskiem

   o ich egzekucję i ściganie osoby uchylającej się

   od płacenia)?

5. Udział drugiego z rodziców w procesie edukacyjnym dziecka:

   Proszę określić formy uczestnictwa ojca/matki dziecka

   w procesie jego edukacji, opieki codziennej, organizacji

   wspólnych wyjazdów wakacyjnych, wspólnego spędzania świąt.

                         ......................................

                         (podpis osoby ubiegającej się

                         lub pobierającej świadczenia rodzinne)

WYWIAD Z DRUGIM Z RODZICÓW

Imię i nazwisko ...............................................

Pesel .........................................................

Adres zamieszkania ............................................

1. Czy wychowuje Pan/Pani dziecko wspólnie z drugim z rodziców?

2. Czy z Panią/Panem i z dziećmi w jednym mieszkaniu

   zamieszkuje ojciec/matka dzieci? (przyczyny wspólnego

   zamieszkiwania)

3. Czy Pani/Pan prowadzi wspólne gospodarstwo domowe

   z matką/ojcem dziecka?

4. Czy drugi z rodziców łoży na utrzymanie dzieci? (zakres)

5. Udział drugiego rodzica w procesie edukacyjnym dziecka:

   Proszę określić formy uczestnictwa ojca/matki dziecka

   w procesie jego edukacji, opieki codziennej, organizacji

   wspólnych wyjazdów wakacyjnych, wspólnego spędzania świąt

                                   ............................

                                   (podpis drugiego z rodziców)

CZĘŚĆ III

WYWIAD Z NAJBLIŻSZYMI SĄSIADAMI, WYCHOWAWCAMI, OPIEKUNAMI LUB

NAUCZYCIELAMI DZIECKA ORAZ INNYMI OSOBAMI, KTÓRE MOGĄ POSIADAĆ

NIEZBĘDNE INFORMACJE O RODZINIE

                                         ......................

                                         (podpis osoby, z którą

                                         przeprowadzono wywiad)

CZĘŚĆ IV

OCENA SYTUACJI RODZINY - UWAGI I WNIOSKI OSOBY

PRZEPROWADZAJĄCEJ WYWIAD

                                       ........................

                                            (podpis osoby,

                                       która prowadziła wywiad)



 

Fundusze Europejskie

Ankieta

Podaj cel wizyty ?
 

Edukacja i rozwój

logo-feir-small.jpg

Statystyka witryny

mod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_counter
mod_vvisit_counterDzisiaj odsłon:1661
mod_vvisit_counterW miesiącu odsłon:1661
Stronę przegląda 19 gości 
Twoje IP: 3.92.74.105

MOPS poleca

Sygnity

Forani



bottom
top

Ostatnio dodane

Oglądane najczęściej

Zamówienia publiczne

Do zapoznania


bottom

Stronę wykonano w projekcie współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Template idea by ThemZa | VisitorsCounter by Vinaora | Validate:xhtml *** css

© 2008 - 2020 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Iławie. All Rights Reserved.